申請書一覧

• 資格確認や扶養家族に関する書式
• 高額療養費や立替払いなど、医療費に関する書式
• 交通事故など、第三者行為に関する書式

をクリックするとPDFファイルが開きます。なお、PDFファイルの閲覧には Acrobat Readerが必要です。お持ちでない場合は、下記のアイコンをクリックしてダウンロードしてください。

申請書名をクリックすると、内容や添付書類などが確認できます。

届け出は事由発生から原則5日以内に

健康保険組合への届け出は、変更事由の発生時から速やかに行ってください。
※ 原則、各会社の人事担当部門にご提出ください。

健康保険の資格・適用に関する書式（資格確認や扶養家族に関する書式）

被扶養者の新規申請や削除手続きに必要な書類は、ここにある申請書だけではありませんので、
必ず申請書名をクリックして詳細を確認の上、お手続きください。

申請書名	申請書	記入例	こんなときに
健康保険被扶養者（異動）届【増】			被扶養者を追加する（必須）
健康保険資格確認書(再)交付申請書			資格確認書を申請する
被扶養者認定対象者状況届			被扶養者を追加する（該当者のみ）
直接的必要経費申告書（自営業者の方）		-	被扶養者を追加する（該当者のみ）
生活費申告書			被扶養者を追加する（該当者のみ）
雇用保険（失業給付）不受給確認書			被扶養者を追加する（該当者のみ）
健康保険被扶養者（異動）届【減】			被扶養者を削除する（必須）
健康保険被保険者証返納不能届			保険証をなくした、破損した
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書			会社を退職後、任意継続被保険者になる
（任意継続被保険者用） 健康保険届出事項変更（訂正）届			任意継続被保険者の届出事項に変更があった
健康保険任意継続被保険者資格喪失申請書			任意継続被保険者の資格を失う
住民票住所変更届		-	住民票住所を変更した
マイナ保険証利用登録の解除申請書		-	マイナ保険証の利用登録を解除する

給付・請求に関する書式（高額療養費や立替払いなど、医療費に関する書式）

申請書名	申請書	記入例	こんなときに
健康保険限度額適用認定申請書			医療費の窓口負担を限度額までにとどめたい
療養費支給申請書（自費診療用）			医療費の立て替え払いをした
療養費支給申請書（装具用）			医療費の立て替え払いをした
療養費支給申請書（はり・きゅう用）
療養費支給申請書（あんま・マッサージ・指圧用）
往療状況確認書		-
移送費申請書			治療のため患者を移送した
海外療養費支給申請書			海外で受診した
診療内容明細書・領収明細書・国際疾病分類表（医科用）		-	海外で受診した
診療内容明細書・領収明細書・国際疾病分類表（歯科用）		-	海外で受診した
出産育児一時金請求書（受取代理用）（被保険者）			出産（受取代理制度を利用する場合）
出産育児一時金請求書（受取代理用）（家族）			出産（受取代理制度を利用する場合）
出産育児一時金請求書（被保険者）			出産（直接支払制度・受取代理制度を利用しない場合）
出産育児一時金請求書（家族）			出産（直接支払制度・受取代理制度を利用しない場合）
出産手当金請求書			出産のために会社を休む
傷病手当金・傷病手当金付加金請求書			病気やけがで会社を休んだ
埋葬料（費）請求書（被保険者）			死亡した
埋葬料（費）請求書（家族）			死亡した
高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書		-
医療費のお知らせWebサービス 仮ユーザーID・仮パスワード再発行申請書			ユーザーID、パスワードを忘れた あらかじめ医療費のお知らせWebにメールアドレスを登録している方は、医療費のお知らせWebログイン画面から確認できます。

第三者行為に関する書式（交通事故など、第三者が絡む医療費に関する書式）

申請書名	申請書	記入例	こんなときに
第三者行為による傷病届			事故にあった
（第三者行為）念書			事故にあった
（第三者行為）誓約書			事故にあった
（第三者行為）事故発生状況報告書			事故にあった